Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágifo y entérico / Acquisition of supplies for the performance of procedures in the functional team of gastro - lll esophageal and enteric stent

INTRODUCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágico y entérico", a solicitud de la dirección de Medicina-departamento de especialidades médicasservicio de gastroenterología. METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información, que abarcó un periodo de 10 años. Se empleó la base de datos de PubMed y Cochrane. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: ¿En pacientes con cáncer esófago o estomago el stent esofágico o stent entérico es mejor que la sonda nasoyeyunal para mejorar la calidad de vida? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)35 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia es moderada a alta. Se cuenta con una ETS de alta calidad y además con revisiones sistemáticas con meta-análisis. También hay recomendaciones de Guías tanto internacionales como nacionales que emiten una opinión a favor y en contra del uso de los stent entéricos. Las guías internacionales (NCCN y ESMO) son de calidad y de prestigio reconocido. La guía NCCN da una recomendación a favor del uso, pero debe de utilizarse para pacientes con un mal pronóstico de vida pues los stent tienden a perder su eficacia a largo plazo. La guía ESMO da una recomendación a favor de braquiterapia en vez del uso de stent metálico. Las investigaciones han reportado que en pacientes con stent se reanudo prontamente la alimentación oral, se reducido la duración de la estancia hospitalaria y aumentó el tiempo hasta la recurrencia de los síntomas obstructivos. Las revisiones sistemáticas encontradas realizaron adecuada aleatorización, selección de pacientes y seguimiento; no se pudo realizar el cegamiento a los participantes sin embargo creemos que esto no puede afectar los resultados de interés. Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. La magnitud del beneficio es moderada, ya que en los ECAs evaluados, el uso de los stents mostró mayores beneficios a corto plazo en pacientes con obstrucciones malignas a nivel esofágicas o gástricas. De ellos, el mejor stent fueron los metálicos autoexpandibles. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta tecnología en nuestra población. Un estudio derivado del ECA SUSTENT36, encontró que los costos iniciales fueron más altos para la gastroyeyunostomía en comparación con la del stent, no encontraron diferencias en los costos de seguimiento, sin embargo, los costos totales por paciente fueron más altos para gastroyeyunostomía en comparación con la del stent. El área usuaria, Gastroenterología médica, señala que el costo de alimentación por sonda gastroyeyunal es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen y habría que repetir las evaluaciones. Recomendamos que el uso de stent metálicos debe ser reservado solo para pacientes con muy mal pronóstico con obstrucción maligna, en especial a pacientes con cáncer de esófago metastásico localmente irresecable o avanzado. CONCLUSIONES: Alrededor el 62% de personas con cáncer de estómago reciben el diagnóstico cuando el cáncer ya se ha diseminado más allá del lugar donde comenzó. - El cáncer de esófago es la séptima causa más común de muerte por cáncer en los hombres. - En el cáncer de estómago y de esófago, tanto para paliar los síntomas obstructivos como para continuar con la ingesta oral, la colocación de una endoprótesis puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente. - Existe evidencia de moderada a alta calidad que demuestra que los stent metálicos son más efectivos en ingesta pronta de alimentos, menor estancia hospitalaria y mejora en la calidad de vida comparado con la sonda nasoyeyunal. - El uso de sonda nasoyeyunal resultó ser más costosa que el stent, en el INEN se estima que el uso de sonda nasoyeyunal aumentaría con el costo de nutrición enteral es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen. - Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. Se estima un requerimiento anual de 150 stent. - Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología de los stent como opción de tratamiento en pacientes con cáncer de esófago y gástrico con disfagia y/o síndrome pilórico por neoplasia maligna, un pronóstico de vida corto y que cumplan con los criterios mencionados.

Monitoramento do horizonte tecnológico: Stent bioabsorvível na intervenção coronária percutânea / Monitoring the technological horizon: Bioabsorbable stent in percutaneous coronary intervention

TECNOLOGIA: Stents são estruturas tubulares metálicas em forma de malha que têm a propriedade de se expandir, de forma ativa ou passiva, moldando a luz de um vaso sanguíneo. No caso da doença isquêmica do coração, estas estruturas podem ser implantadas nas artérias coronárias, em princípio, com objetivo de desobstruir e manter o vaso pérvio, isto é livre de obstrução. É denominada intervenção coronária percutânea (ICP). Durante esta intervenção um cateter é inserido e guiado pelo vaso até o ponto de obstrução. Um pequeno balão na ponta do cateter é inflado para desobstruir a passagem de sangue. Este é o procedimento de angioplastia do vaso (NEYT et al., 2007). Os stents servem, portanto, como sustentação, evitando o recuo elástico do vaso e a restenose imediata, visto sua força radial. São também usados para impedirem que fragmentos de placas ou trombos se desprendam da parede do vaso e embolizem (ARAÚJO; CAIAFA; WERNECK, 1996). EVIDÊNCIAS: A primeira etapa da busca por evidências consistiu na identificação dos stents biodegradáveis disponíveis, tendo por base informes elaborados para o monitoramento desses dispositivos (HEALTH POLICY ADVISORY COMMMITTEE ON TECHNOLOGY, 2013; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH RESEARCH, 2012). Também foi realizada uma busca no sítio da base de dados Clinical Trials® (ClinicalTrials.gov) para identificar os dispositivos que estavam em desenvolvimento. Posteriormente, utilizando-se os nomes dos dispositivos identificados, foi realizada uma busca na base de dados MEDLINE via PubMed (PubMed.gov) para a pesquisa de evidências referentes aos resultados de ensaios clínicos. Nesta busca por evidências foram identificados 45 estudos, para os quais foram utilizados como critérios de exclusão estudos de imagem, estudos com animais, artigos que apresentavam a descrição dos estudos clínicos, porém sem resultados disponíveis. Foram identificados 13 estudos de potencial interesse. ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS SOBRE A TECNOLOGIA: O uso em larga escala dos stents nas ICP trouxe como consequências algumas limitações inerentes à evolução dos dispositivos, o que vem estimulando seu contínuo desenvolvimento, apesar de não existirem análises satisfatórias, quanto à efetividade para todas as terapias de reperfusão miocárdica existentes, no sentido de permitir novas tecnologias para substituí-las. Ainda assim, destaca-se o grande investimento para o aprimoramento de stents bioabsorvíveis (ONUMA; SERRUYS, 2011). As evidências atualmente disponíveis sugerem cautela no uso destes novos dispositivos, visto que alguns aspectos da tecnologia ainda estão sendo avaliados, tais como os materiais utilizados na estrutura e revestimento do stent. A estrutura mais espessa dos stents bioabsorvíveis ainda representa uma potencial limitação quanto à implantação dos dispositivos, além de implicar em potencial aumento de oclusões dos ramos laterais dos vasos sanguíneos, preocupação pela qual foi realizado um estudo específico (ISHIBASHI et al., 2014). Neste sentido, o desafio no desenvolvimento destes dispositivos volta-se para o aperfeiçoamento de estruturas mais finas que possuam as mesmas propriedades mecânicas (IQBAL et al., 2014) e minimizem a ocorrência de eventos indesejados. Paralelamente, as evidências disponíveis também apresentam limitações relativas às características da população estudada. As manifestações clínicas nos participantes incluídos nos estudos, no que tange às características de suas lesões, são mais simples que as observadas no dia a dia das instituições de saúde (LATIB et al., 2013). Lesões complexas e vasos tortuosos ou calcificados foram pouco explorados nos estudos disponíveis. Pacientes acometidos com síndromes coronárias agudas, população que representa a maioria das ICP realizadas, além de pacientes de alto risco, em princípio, os mais beneficiados pela tecnologia, não foram adequadamente avaliados (LATIB et al., 2013). Especificamente em relação à ocorrência de trombose ­ desfecho que representa a principal motivação, pela indústria, para o aprimoramento dos dispositivos, não foram observadas evidências robustas o suficiente. O uso de stents bioabsorvíveis não suprime a necessidade da terapia antiplaquetária, que é utilizada atualmente junto aos stents recobertos por fármacos, o que é uma limitação em função da falta de consenso quanto a duração da terapia antiplaquetária e os efeitos da sua suspensão (IQBAL et al., 2014; ISHIBASHI et al., 2014). Desta forma, ainda não é possível afirmar que as limitações desta nova tecnologia foram solucionadas, visto que ainda não foram abordadas em ensaios clínicos robustos. Diante do contexto apresentado, cabe ressaltar que o desenvolvimento dos stents bioabsorvíveis ainda necessita de respostas. O uso na prática médica e, principalmente, o impacto desta tecnologia para os pacientes elegíveis e as condições clínicas que melhor se beneficiarão com o seu uso, precisam ainda ser amplamente estudados.